Malattia da reflusso gastro-esofageo

1. Patologia
2. Quali sono le cause del reflusso gastro-esofageo?
3. Come si presenta?
4. Qual è il rapporto con l’ernia iatale?
5. Diagnosi
6. Trattamenti
7. Terapia Chirurgica

Patologia

La malattia da reflusso gastroesofageo si verifica quando i succhi del tratto digestivo superiore (acidi gastrici o debolmente acidi a contenuto bilio-pancreatico) vengono in contatto con la parete dell’esofago, provocando comparsa di sintomi. Il passaggio occasionale di contenuti liquidi o gassosi dallo stomaco all’esofago avviene fisiologicamente durante la giornata, soprattutto dopo mangiato. Tuttavia, se questi eventi superano una determinata soglia, in termini di frequenza e durata, si verifica una vera e propria malattia. È una condizione che colpisce circa il 10-20% della popolazione in Europa.

Quali sono le cause del reflusso gastro-esofageo?

La malattia da reflusso gastroesofageo è una malattia che è causata da diversi fattori, come quelli alimentari, anatomici, funzionali, ormonali e farmacologici. Il tono dello sfintere esofageo inferiore (zona di passaggio tra esofago e stomaco) costituisce una barriera pressoria contro il reflusso ed è il componente più importante del meccanismo anti-reflusso. Quando la pressione della zona si riduce, come ad esempio durante il passaggio di acqua o cibo, il materiale acido e non-acido risale dallo stomaco all’esofago (anche in condizioni normali). Se la quantità e la durata del reflusso superano una determinata soglia, si verifica la Malattia da Reflusso Gastroesofageo. La pressione della giunzione tra esofago e stomaco mostra considerevoli variazioni diurne ed è influenzata dalla dieta, dagli ormoni circolanti e da alcuni farmaci. Un aumento della pressione intra-addominale, come nelle persone in sovrappeso e nelle donne in gravidanza, predispone maggiormente al reflusso.

Come si presenta?

La malattia da reflusso gastroesofageo si presenta con sintomi cosiddetti “tipici” oppure con sintomi “atipici”.

I sintomi tipici della malattia sono:

• Bruciore dietro lo sterno (cosiddetta pirosi retrosternale) che si irradia posteriormente fra le scapole o al collo fino alle orecchie
• Rigurgito (ovvero percezione di liquido acido o amaro in bocca)

I sintomi si possono presentare in modo continuativo durante la giornata, oppure in modo intermittente. Ad esempio, il reflusso può verificarsi al risveglio, dopo i pasti e durante la notte (tipicamente da mezzanotte alle 3 di mattina) o solo in posizione sdraiata e mentre ci si piega in avanti (es. mentre si allacciano le scarpe).

I sintomi “atipici” sono:

• Sensazione di nodo alla gola con difficoltà alla deglutizione
• Difficoltà digestive, senso di ripienezza protratto dopo il pasto, nausea
• Singhiozzo
• Tosse, raucedine o abbassamento della voce, laringite cronica
• Asma
• Dolore toracico (simile a quello di natura cardiaca)
• Otite media
• Insonnia

Qual è il rapporto con l’ernia iatale?

Per ernia iatale si intende lo scivolamento attraverso il foro del diaframma che consente il passaggio dell’esofago dal torace all’addome (iato esofageo) di parte del fondo gastrico: in tal modo la giunzione esofago-gastrica si trova dislocata in torace, in una situazione sfavorevole rispetto alla norma.

Per molto tempo la presenza di una ernia iatale è stata ritenuta equivalente al reflusso gastro-esofageo. In effetti, le due condizioni possono facilmente coesistere, ed una ernia iatale è spesso evidenziabile nei pazienti affetti da MRGE: tuttavia il reperto di ernia iatale è molto comune nel corso di indagini Rx o endoscopiche eseguite per altre ragioni (sino al 40% della popolazione adulta), e la maggior parte di tali pazienti non presentano alcun sintomo gastroesofageo. Viceversa, è anche frequente il caso di pazienti con MRGE conclamata che presentano un regione iatale assolutamente normale.

La presenza di ernia iatale (specialmente se di piccole dimensioni) non è quindi considerabile come assolutamente indicativa della MRGE.

Diagnosi

I sintomi tipici (bruciore dietro il petto e rigurgito acido in bocca) sono già sufficienti per fare una diagnosi di Malattia da Reflusso Gastroesofageo.

Se dopo un breve periodo di terapia con gastroprotettori non si ottengono risultati, oppure se ci sono anche sintomi “di allarme” come dimagrimento, debolezza, anemia, è necessario eseguire alcuni test diagnostici.

Fra gli esami utili per la diagnosi della malattia ci sono:

• Esofago gastro duodeno scopia (EGDS): consente di esaminare l’esofago, lo stomaco ed il duodeno, attraverso l’introduzione di uno strumento flessibile nel quale è incorporata una telecamera ed un sottile canale, attraverso il quale è possibile far passare la pinza bioptica per eseguire piccoli prelievi di mucosa (biopsie). L’endoscopia è necessaria per escludere altre cause alla base dei sintomi (gastrite-duodenite, ulcere, tumori). E’ utile soprattutto per quantificare il danno sulla mucosa dell’esofago determinato dal succo gastrico refluito, cioè la presenza di esofagite (infiammazione della mucosa esofagea). Circa il 40% dei soggetti affetti da MRGE non hanno ancora complicanze esofagitiche. Negli altri si possono evidenziare vari gradi di intensità del danno mucoso, da semplici piccole erosioni isolate (grado I°), ad erosioni lineari (grado II°) o confluenti (grado III°). Particolarmente importanti sono le complicanze, come i restringimenti cicatriziali, le ulcere o l’esofago di Barrett (grado IV°). L’esame istologico sulla biopsia può aumentare la accuratezza diagnostica dell’esame endoscopico, rivelando alterazioni non visibili macroscopicamente.
• Manometria esofagea ad alta risoluzione: l’esame consiste nell’introduzione di una sonda attraverso il naso e la somministrazione di acqua in piccoli sorsi. Può essere utile per valutare se ci sono anomalie della motilità dell’esofago (peristalsi) e soprattutto per valutare funzionalmente lo sfintere esofageo inferiore (sua tenuta e modalità di apertura). Scopri di più sulla manometria esofagea cliccando qui.
• pH-impedenzimetria delle 24 ore: si posizione un sondino piccolo e sottile che, passando attraverso il naso, arriva fino all’esofago ed è connesso ad un piccolo registratore palmare. L’esame dura 24 ore e consente il monitoraggio della quantità di materiale refluito (sia acido che non acido, liquido, gassoso) nell’esofago mentre il paziente svolge le sue attività abituali soprattutto da un punto di vista alimentare. Scopri di più su pH – impedenzometria esofagea cliccando qui.
• L’esame radiologico (Rx Tubo Digerente prime vie) riveste ancora la sua importanza in caso di indicazione chirurgica, per la esatta valutazione della situazione anatomica esofago-cardiale e la presenza di restringimenti cicatriziali o di grosse ernie iatali.

Scopri di più sulla diagnostica cliccando qui.

Trattamenti

La terapia iniziale per il reflusso gastroesofageo si basa su:

• Un’adeguata educazione alimentare e dello stile di vita, volta a ridurre il peso corporeo (soprattutto la circonferenza addominale) ed evitando il fumo e gli alimenti che potrebbero peggiorare il reflusso.
• Oltre a manovre igienico-dietetiche (anticipare l’ora di cena rispetto a quella di coricarsi; evitare i cibi a più lento svuotamento gastrico – i grassi; evitare i cibi e le sostanze che stimolino la secrezione gastrica – grassi, caffè, fumo, alcol – e quelli che riducano la pressione dello SEI – cioccolata, menta; dormire con 2-3 cuscini; evitare gli aumenti di pressione addominale – correggere una eventuale obesità o stipsi), la moderna terapia della MRGE si basa sulla riduzione della quantità e del grado di acidità del succo gastrico.
• Si consiglia di evitare di coricarsi subito dopo i pasti, soprattutto quando pesanti o abbondanti (sarebbe necessario attendere almeno 3 ore) e di consumare un pasto leggero alla sera.

Se i disturbi permangono nonostante le correzioni alimentari, vengono prescritti dei farmaci, che possono essere:

• Antiacidi: neutralizzano l’acido nello stomaco. Hanno un’azione rapida ma sono utili solo come rimedio sintomatico, non essendo in grado di guarire la mucosa esofagea da eventuali erosioni (esofagite). L’abuso di queste sostanze può inoltre causare problemi di diarrea o stipsi.
• Alginati:
  • Farmaci che bloccano la produzione di acido: gli inibitori della pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo, rabeprazolo, pantoprazolo, esomeprazolo) hanno un’azione iniziale un po’ più lenta rispetto agli H2 antagonisti (comincia dopo 48 ore). Questa classe di farmaci, tuttavia, cura in maniera più efficace le erosioni a livello dell’esofago.
  • Farmaci procinetici:  vengono utilizzati per migliorare lo svuotamento dell’esofago e dello stomaco, impedendo il reflusso di materiale, soprattutto dopo i pasti. Questi farmaci (clebopride, domperidone, metoclopramide, eritromicina, levosulpiride), in una piccola percentuale di casi, possono presentare effetti indesiderati come tremori, disturbi neurologici (metoclopramide), allungamento del tratto QT all’elettrocardiogramma (domperidone, eritromicina), ed aumento dei livelli di prolattina (clebopride, domperidone, levosulpiride).

Terapia Chirurgica

Se, dopo un adeguato periodo di trattamento (3-6 mesi), non si assiste alla scomparsa dei sintomi e/o alla regressione della esofagite, o si verifichi una recidiva sintomatologica o endoscopica alla sospensione della terapia medica, vi è indicazione al trattamento chirurgico. È stato dimostrato che la terapia chirurgica (fundoplicatio mini invasiva laparoscopica) è più efficace della terapia medica nel trattamento della esofagite erosiva da reflusso. Recenti studi anche del nostro gruppo hanno infine dimostrato che la recidiva sintomatologica è la regola alla sospensione del trattamento nei pazienti con deficit dello SEI: nei pazienti con SEI normale è lecito aspettarsi un buon risultato dal trattamento medico, ma nei pazienti con SEI deficitario solo l’intervento chirurgico può ripristinare la barriera tra esofago e stomaco. In alternativa, la terapia medica deve essere continuata “ad vitam”.

L’intervento, viene eseguito nei Centri di Eccellenza mediante approccio mini-invasivo: per via laparoscopica da quasi 30 anni (primo intervento eseguito a livello Nazionale Italiano nel 1991 presso la I Clinica Chirurgica dell’Università di Torino): consiste nel creare una “cuffia” di fondo gastrico attorno all’esofago cardiale. Vari sono gli interventi proposti ed eseguiti: di questi, la plastica a 360° si è imposta come il più affidabile, ed è eseguito con risultati eccellenti, con minimi effetti collaterali. Per via laparoscopica si possono eseguire anche fundoplicatio parziali a 180°/270° in casi selezionati (sec. Toupet, ad esempio in caso di deficit della peristalsi esofagea).

FUNDOPLICATIO A 360°



FUNDOPLICATIO A 270°