Trattamenti con chirurgia mini-invasiva

Patologia: Tumori dell’esofago

La chirurgia di asportazione dell’esofago (esofagectomia) è il cardine fondamentale della terapia del cancro dell’esofago: a volte è la sola terapia eseguita ma più spesso è associata a chemio e radioterapia a seconda dello stadio clinico della malattia, come parte di un trattamento integrato.

Nel corso di questo intervento, il chirurgo asporta generalmente tutto o parte dell’esofago e la porzione superiore dello stomaco in blocco con le linfoghiandole circostanti, ricostituendo poi la continuità dell’apparato digerente mediante l’interposizione di un viscere, generalmente la porzione restante di stomaco o un tratto di intestino. Questo intervento coinvolge sempre almeno due (talvolta tre) distretti corporei – collo, torace e addome – ed è per questo complesso e delicato.

La chirurgia per rimuovere i tumori dell’esofago è una delle più complesse della chirurgia oncologica poichè, per la particolare posizione anatomica dell’esofago situato tra torace ed addome, l’intervento tradizionale comporta l’apertura estesa di entrambe queste zone del corpo. In particolare l’apertura ampia e prolungata del torace comporta un prolungato soggiorno in rianimazione con il ricorso alla ventilazione assistita postoperatoria.

Approccio mini-invasivo

L’approccio mini-invasivo è meno traumatico per l’organismo in quanto le manovre chirurgiche vengono condotte attraverso delle piccolissime incisioni in cui sono posizionate cannule che permettono il passaggio di strumenti molto sottili manovrati dall’esterno.

Questo approccio si avvale sia della chirurgia con accesso laparoscopico, per il tempo addominale, sia della toracoscopia, con approccio robotico. Grazie all’ausilio e alle caratteristiche dell’ultima versione del robot da Vinci Xi HD è possibile eseguire i complessi gesti di dissezione e ricostruzione in torace attraverso una serie di minifori in cui vengono inseriti gli strumenti Endowrist che consentono una totale libertà di movimento nel torace stesso, riducendo drasticamente l’invasività della procedura, consentendo al paziente operato di riprendere rapidamente le normali attività con una riduzione significativa del dolore e delle possibili complicanze respiratorie.

Solitamente l’esofagectomia mini-invasiva necessita di una degenza ospedaliera più breve, comporta meno dolore postoperatorio ed è seguita da una ripresa più rapida del paziente. L’esofagectomia mini-invasiva ha risultati clinici ed oncologici eccellenti se effettuata da chirurghi esperti.

Patologia: Tumori dello stomaco

L’asportazione chirurgica di parte o di tutto lo stomaco rimane l’opzione terapeutica principale. L’entità dell’asportazione chirurgica è in funzione dell’estensione della malattia.

L’indicazione standard nei carcinomi invasivi (che in Italia sono la maggioranza) è la rimozione di 2/3 dello stomaco (gastrectomia subtotale) o di tutto l’organo (gastrectomia totale). L’entità della rimozione chirurgica dipende dalla sede della neoplasia: se questa è situata nelle porzioni finali dello stomaco non è necessario rimuoverlo tutto, mentre se è situata nelle porzioni più vicine al cardias deve essere eseguita la gastrectomia totale: è infatti opportuno rimuovere sempre un ampio margine di tessuto sano per evitare che la neoplasia possa riformarsi localmente.

Parte integrante del trattamento chirurgico è l’asportazione dei linfonodi regionali, che in percentuale assai elevata possono essere sede di malattia.

I tessuti prelevati vengono esaminati dall’anatomopatologo che, attraverso l’esame istologico, è in grado di valutare con precisione l’estensione del tumore nell’organo e nei linfonodi regionali, e la sua aggressività biologica.

Approccio mini-invasivo

L’approccio mini-invasivo è meno traumatico per l’organismo in quanto le manovre chirurgiche vengono condotte attraverso delle piccolissime incisioni in cui sono posizionate cannule che permettono il passaggio di strumenti molto sottili manovrati dall’esterno.

Questo approccio si avvale della chirurgia mini-invasiva con accesso laparoscopico che permette di eseguire le medesime manovre chirurgiche attraverso piccole cannule introdotte nell’addome, evitando così grandi incisioni. Questo approccio permette di ottenere nei pazienti idonei gli stessi risultati oncologici dell’approccio tradizionale a fronte di un recupero più rapido e complicanze ridotte, ed è ormai divenuto uno standard nei Paesi orientali (Giappone, Corea e Cina), dove la malattia in stadio precoce è molto più frequente che in Europa.

Patologia: Obesità

Anche nota come chirurgia nell’obesità, la chirurgia bariatrica deve essere presa in considerazione in pazienti fortemente motivati e informati, che presentano un rischio operatorio adatto e solo dopo tentativi andati male di programmi non chirurgici (dieta, attività fisica, terapia comportamentale).

Tale chirurgia si è dimostrata infatti in grado di condurre ad una riduzione della mortalità, ad un miglioramento significativo delle malattie associate, ad una prevenzione dello sviluppo di altre patologie. Il trattamento chirurgico, però, mentre da un lato conduce a risultati spesso spettacolari, dall’altro comporta inevitabilmente alcuni rischi ed effetti collaterali per il paziente stesso.
La chirurgia bariatrica deve essere considerata pertanto come l’ultima opzione terapeutica dell’obesità grave e deve essere applicata con un rigoroso rispetto delle indicazioni.
Non si tratta di chirurgia estetica (il chirurgo deve saper selezionare i pazienti, rifiutando il trattamento chirurgico, cruento, con possibili complicanze, a coloro non rientrano nelle indicazioni).

Il percorso che porta all’intervento di chirurgia bariatrica è un percorso multidisciplinare che vede la collaborazione di più specialisti e più nello specifico del dietologo, della dentista, dello psicologo, del chirurgo bariatrico e dell’anestetista che insieme devono valutare e approvare di procedere con l’intervento.

I pazienti adulti affetti da obesità severa, senza risposta al trattamento dietetico, farmacologico e comportamentale, sono possibili candidati alla chirurgia bariatrica.

In particolare le indicazioni sono:

• BMI > 40 kg/m2 (o BMI 35-40, in presenza di malattie associate suscettibili di miglioramento con il calo ponderale)
• Età compresa tra 18 e 65 anni;
• Obesità di durata superiore ai 5 anni
• Dimostrato fallimento di precedenti tentativi di perdere peso e/o di mantenere la perdita di peso con tecniche non chirurgiche;
• Consapevolezza dei rischi dell’intervento e delle regole alimentari e delle terapie postoperatorie
• Piena disponibilità ai controlli post-operatori.

Le controindicazioni classiche sono viceversa:

• Controindicazioni psichiatriche certificate all’intervento;
• Alcolismo e dipendenza da sostanze attiva;
• Presenza di malattie con ridotta aspettativa di vita;

Pazienti inabili a prendersi cura di se stessi e senza adeguato supporto familiare e sociale.

Vai sulla pagina Obesità per saperne di più sugli interventi di chirurgia bariatrica. mini-invasiva

Patologia: Malattia da reflusso gastro-esofageo

Lo scopo principale della chirurgia antireflusso è quello di ristabilire la competenza della regione cardiale migliorandone meccanicamente la funzione, ma mantenendo la capacità del paziente di deglutire normalmente e di eruttare (e di vomitare) quando necessario. L’intervento, ora eseguito per via laparoscopica, consiste nel creare una “cuffia” di fondo gastrico attorno all’esofago cardiale. Vari sono gli interventi proposti ed eseguiti: di questi, la plastica sec. Nissen si è imposta come il più affidabile, ed è eseguito con risultati eccellenti dalla maggior parte dei gruppi, con minimi effetti collaterali. Per via laparoscopica si possono eseguire anche fundoplicatio parziali (sec. Toupet, ad esempio in caso di deficit della peristalsi esofagea) o gastroplastiche di allungamento (in caso di grave esofagite e periesofagite: intervento di Collis-Nissen).

A volte, soprattutto in caso di MRGE complicata o recidiva, si possono rendere necessari interventi più complessi (resezioni esofago-gastriche con interposizione di anse intestinali).

Patologia: Acalasia

La POEM (per-oral endoscopic myotomy) è una miotomia che prevede la sezione delle fibre muscolari dell’esofago, per endoscopica attraverso un’endoscopia flessibile trans-orale. Tale tecnica consegue ottima cura della disfagia in percentuali tra l’80 e il 90%. Sussistono però da parte di numerosi esofagologi, perplessità sulla metodica in quanto è gravata dall’insorgenza di reflusso gastroesofageo e conseguente esofagite anche severa che, nelle casistiche occidentali, raggiunge il 40-50% delle persone trattate. La POEM sembra creare una severa malattia da reflusso gastro-esofageo per curare la disfagia.

L’intervento di miotomia extramucosa con plastica antireflusso viene eseguito per via laparoscopica (si introducono nell’addome mediante delle cannule, la telecamera e gli strumenti chirurgici) ed è pertanto un intervento mininvasivo. Il paziente viene operato in anestesia generale.
La miotomia prevede la sezione delle fibre muscolari ipertrofiche esofago–gastriche; la sede della miotomia viene poi “coperta” dal fondo gastrico in modo da ridurre la possibilità di avere un reflusso gastro-esofageo postoperatorio.

Patologia: Calcolosi della colecisti

La terapia non chirurgica per il trattamento dei calcoli biliari può essere effettuata con agenti di dissoluzione, come l’ursodiolo; una classe di farmaci in grado di “sciogliere” i calcoli biliari, diminuendo la sintesi del colesterolo e la quantità secreta, riducendone così la saturazione nella bile.

Si procede a colecistectomia, rimozione completa della colecisti, in caso di:

• Presenza di “sludge” o microcalcoli;
• Comparsa di coliche biliari;
• Anemie emolitiche croniche;
• Obesi con rapido calo ponderale dopo la chirurgia bariatrica;
• Polipi > 10 mm;
• Pazienti con colelitiasi che si sottopongono a chirurgia addominale per altro motivo (comparsa di sintomatologia nel 20% dei casi nei 5 anni successivi all’intervento).

La colecistectomia è la procedura addominale più comunemente eseguita nei paesi Occidentali.

Alla colecistectomia con tecnica aperta si è affiancata dalla fine degli anni ’80 la colecistectomia laparoscopica, che ha rappresentato una vera e propria rivoluzione nel trattamento dei calcoli biliari. Da anni, questa tecnica è il trattamento d’elezione in presenza di calcoli biliari sintomatici.

In rapporto alla colecistectomia convenzionale, la colecistectomia laparoscopica offre il grande vantaggio di ridurre il dolore postoperatorio ed il periodo di convalescenza, di abolire l’ileo paralitico, senza incrementi nella mortalità o nella morbilità. I problemi estetici legati alla cicatrice laparotomica sono assai ridotti. Il rischio di lesioni alla via biliare principale è sostanzialmente sovrapponibile a quello presente con la tecnica convenzionale.

La tecnica laparoscopica riduce sostanzialmente i costi legati alla degenza ospedaliera ed al recupero fisico postoperatorio.

Resta da sottolineare che i risultati clinici sono comunque influenzati dall’abilità e dall’esperienza del chirurgo che esegue l’intervento. La possibilità di convertire l’intervento da laparoscopico a laparotomico ‚ intorno al 2-10% e non rappresenta un insuccesso della tecnica, ma deve riflettere il risultato della valutazione chirurgica intraoperatoria. Inoltre, all’inizio dell’esperienza (“learning curve”), è stato riportato un aumento d’incidenza rispetto alla via tradizionale di complicanze legate a lesioni iatrogene della via biliare.

La colecistectomia laparoscopica è più problematica in corso di colecistite acuta o in presenza di aderenze per interventi pregressi sull’addome superiore; queste condizioni, se non rappresentano delle controindicazioni assolute all’intervento, impongono una maggiore prudenza ed una particolare esperienza del chirurgo. Diverse strategie combinate fra colecistectomia laparoscopica ed estrazione endoscopica vengono eseguite con successo nei pazienti con calcolosi della via biliare principale. Le uniche controindicazioni reali sono rappresentate dall’ipertensione portale, dalle fistole bilio-biliari, dal sospetto del carcinoma della colecisti. La tecnica laparoscopica ha ormai assunto un ruolo preponderante nel trattamento della litiasi colecistica ‚ da considerarsi oggi l’intervento di prima scelta nella litiasi sintomatica non complicata.