Tumori dell'esofago

1. Patologia
2. Quali sono i fattori di rischio per il tumore dell’esofago?
3. Sintomi
4. Diagnosi
5. Esami di stadiazione
6. Terapie
7. Chirurgia
8. Chemio-radioterapia
9. Terapie endoscopiche

Patologia

Questo tumore si sviluppa nell’esofago, il canale attraverso il quale gli alimenti e i liquidi ingeriti arrivano allo stomaco. Generalmente la malattia inizia nelle cellule del tessuto che riveste internamente l’esofago (epitelio): le cellule, per ragioni non ancora chiare, subiscono un’alterazione nel loro DNA, che le porta a crescere e proliferare in modo incontrollato. Il tumore può crescere e invadere i tessuti limitrofi e diffondersi anche ad altre parti del corpo.

I diversi tipi di tumore dell’esofago sono classificati secondo le cellule coinvolte:

• l’adenocarcinoma generalmente origina nelle ghiandole muco-secernenti che sostituiscono il normale epitelio dell’esofago e colpisce più frequentemente la parte bassa dell’esofago, vicino allo stomaco
• il carcinoma a cellule squamose colpisce le cellule del rivestimento normale dell’esofago e riguarda soprattutto la parte centrale del canale
• il linfoma e il sarcoma sono forme molto più rare di malattia

Il trattamento moderno dei pazienti affetti da tumore dell’esofago prevede un approccio multidisciplinare e si basa sull’integrazione clinico-professionale di gastroenterologi, chirurghi, oncologi medici e radioterapisti, otorinolaringoiatri e pneumologi, sulla qualità dei servizi di diagnostica (anatomia patologica, radiologia interventistica, endoscopia) e di supporto terapeutico (nutrizionisti e fisioterapisti). Questo garantisce al paziente le migliori opportunità per prevenire, diagnosticare e curare la malattia.

Punto chiave nella gestione chirurgica ottimale di questi pazienti è la possibilità di usufruire di tecnologie mini-invasive quali la chirurgia Robot assistita, laparoscopica e toracoscopica.

Quali sono i fattori di rischio per il tumore dell’esofago?

Si pensa che uno stato di infiammazione cronica dell’epitelio possa contribuire ad alterare il DNA delle cellule e a sviluppare il tumore.

I principali fattori di infiammazione cronica sono:

• abuso di alcol
• fumo
• masticare tabacco
• reflusso di bile
• malattia da reflusso gastro-esofageo, cioè la risalita nell’esofago di materiale acido proveniente dallo stomaco, dovuta al difettoso funzionamento della valvola che c’è tra questi due organi
• acalasia esofagea, una malattia che colpisce la muscolatura dell’esofago e rende difficoltosa la deglutizione
• ingerire alimenti bollenti
• dieta povera di frutta e verdura
• obesità
• alterazioni precancerose nelle cellule, presenti nell’esofago di Barrett (la trasformazione della mucosa dell’esofago da cui sono affetti molti di coloro che soffrono di un grave reflusso gastro-esofageo)

Altri fattori di rischio sono:

• età: la maggior parte dei casi viene riscontrata tra il 55 e i 70 anni;
• sesso: gli uomini sono più colpiti delle donne (la proporzione è di 3 a 1).

Sintomi

Quasi sempre i sintomi iniziali del tumore dell’esofago sono la perdita progressiva di peso preceduta dalla disfagia, cioè dalla difficoltà a deglutire, che di solito compare in modo graduale, prima per i cibi solidi e poi per quelli liquidi. Frequentemente dopo l’alimentazione, che con l’andare del tempo tende a ridursi sempre più, si associa vomito precoce. La deglutizione può anche essere dolorosa, nel caso di tumori ulcerati. Questi sintomi sono riferiti dal 90 per cento circa dei pazienti.

Nei casi più avanzati la crescita del tumore può provocare un calo o un’alterazione del tono di voce perché coinvolge i nervi che governano la mobilità delle corde vocali; inoltre sono frequenti tosse insistente (da rigurgito di liquidi o cibo nelle vie aeree), talvolta dolore retro-sternale o vomito ematico.

In alcune forme di tumore si riscontra un ingrossamento dei linfonodi ai lati del collo e sopra la clavicola, o la presenza di liquido nel rivestimento del polmone (versamento pleurico) che condiziona la comparsa di dispnea (difficoltà a respirare). La presenza di metastasi anche distanti può causare dolori ossei o ingrossamento del fegato, ma ciò avviene di solito nelle forme molto avanzate. I dati prodotti dal registro italiano tumori segnalano una sopravvivenza a 5 anni che in media non supera il 12 per cento se la malattia è stata diagnosticata in fase avanzata, mentre è discretamente più elevata se è stata scoperta in fase iniziale.

Diagnosi

Il primo passo nella valutazione strumentale dei pazienti affetti del tumore dell’esofago consiste solitamente in un esame endoscopico dell’esofago (esofagoscopia), nel corso del quale il medico inserisce un tubo flessibile, sottile e illuminato, chiamato endoscopio, lungo l’esofago fino a raggiungere lo stomaco.

L’endoscopio permette al medico di visualizzare l’esofago dall’interno e di prelevare piccoli campioni di tessuto (biopsia) da sottoporre ad esame istologico al microscopio. In alcuni casi, è possibile che il paziente sia sottoposto a un esame radiologico dell’apparato digerente che prevede l’utilizzo di un liquido denso (bario) somministrato per bocca, che si fissa al cilindro di rivestimento interno dell’esofago rendendo in tal modo più visibile ogni eventuale anomalia.

Esami di stadiazione

In caso di diagnosi certa di tumore dell’esofago, sono necessari ulteriori accertamenti al fine di stabilire il livello di infiltrazione del tumore negli strati dell’esofago e la sua eventuale diffusione ai linfonodi o ad altri organi, un processo detto stadiazione clinica.

L’individuazione esatta dell’estensione e della diffusione della malattia è il passaggio cruciale ai fini della selezione del trattamento appropriato per ciascun paziente. Gli esami di stadiazione effettuati includono:

Terapie

Nell’ultimo decennio, sono stati fatti progressi enormi nel trattamento del tumore dell’esofago. Di fondamentale importanza  l’approccio al paziente mediante un programma multidisciplinare di trattamento estremamente completo che sfrutta al massimo le terapie più recenti. Il paziente e i suoi familiari sono attivamente coinvolti in tutte le decisioni terapeutiche e collaborano con un’equipe integrata di specialisti esperti in ogni aspetto della cura del tumore.

Chirurgia

La chirurgia di asportazione dell’esofago (esofagectomia) è il cardine fondamentale della terapia del cancro dell’esofago: a volte è la sola terapia eseguita ma più spesso è associata a chemio e radioterapia a seconda dello stadio clinico della malattia, come parte di un trattamento integrato.

Nel corso di questo intervento, il chirurgo asporta generalmente tutto o parte dell’esofago e la porzione superiore dello stomaco in blocco con le linfoghiandole circostanti, ricostituendo poi la continuità dell’apparato digerente mediante l’interposizione di un viscere, generalmente la porzione restante di stomaco o un tratto di intestino. Questo intervento coinvolge sempre almeno due (talvolta tre) distretti corporei – collo, torace e addome – ed è per questo complesso e delicato.

La chirurgia per rimuovere i tumori dell’esofago è una delle più complesse della chirurgia oncologica poichè, per la particolare posizione anatomica dell’esofago situato tra torace ed addome, l’intervento tradizionale comporta l’apertura estesa di entrambe queste zone del corpo. In particolare l’apertura ampia e prolungata del torace comporta un prolungato soggiorno in rianimazione con il ricorso alla ventilazione assistita postoperatoria.

L’approccio mini-invasivo è meno traumatico per l’organismo in quanto le manovre chirurgiche vengono condotte attraverso delle piccolissime incisioni in cui sono posizionate cannule che permettono il passaggio di strumenti molto sottili manovrati dall’esterno.

Approccio mini-invasivo

L’approccio mini-invasivo si avvale sia della chirurgia con accesso laparoscopico per il tempo addominale sia della toracoscopia con approccio robotico. In particolare le caratteristiche dell’ultima versione del robot da Vinci Xi HD  consentono di eseguire i complessi gesti di dissezione e ricostruzione in torace attraverso una serie di minifori in cui vengono inseriti gli strumenti Endowrist che consentono una totale libertà di movimento nel torace stesso, riducendo drasticamente l’invasività della procedura, consentendo al paziente operato di riprendere rapidamente le normali attività  con una riduzione significativa del dolore e delle possibili complicanze respiratorie.

Solitamente l’esofagectomia mini-invasiva necessita di una degenza ospedaliera più breve, comporta meno dolore postoperatorio ed è seguita da una ripresa più rapida del paziente. L’esofagectomia mini-invasiva ha risultati clinici ed oncologici eccellenti se effettuata da chirurghi esperti.

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Chemio-radioterapia

A seconda dell’estensione del tumore, definita come stadio clinico preoperatorio o stadiazione patologica e quindi postoperatoria, può essere raccomandata la radioterapia in combinazione con la chemioterapia (chemio-radioterapia). Queste terapie possono quindi essere eseguite prima (neo-adiuvanti) o dopo (adiuvanti) l’intervento chirurgico, con l’intento di migliorare i risultati ottenibili con la sola chirurgia.

Nelle fasi più avanzate della malattia, non suscettibili di intervento chirurgico, la chemioterapia e la radioterapia possono essere impiegate da sole o in associazione come trattamento definitivo per il paziente.

Terapie endoscopiche

Il tumore dell’esofago in uno stadio iniziale è spesso trattato con le terapie endoscopiche che permettono di conservare l’integrità anatomica dell’esofago, comportano un trauma minimo e presentano un rischio basso di complicanze. La mucosectomia endoscopica permette di asportare integralmente il tratto di mucosa e sottomucosa esofagea interessato dalle lesioni più superficiali.

Alla mucosectomia endoscopica viene normalmente associata l’ablazione con radiofrequenza per il trattamento del circostante esofago di Barret in fase preneoplastica: è una procedura ambulatoriale, ed il paziente può solitamente tornare all’attività normale il giorno successivo, anche se potrebbe avere dolore toracico e difficoltà di deglutizione per una settimana circa. L’endoscopia svolge anche un ruolo importante anche nel ripristinare temporaneamente la canalizzazione dell’esofago e consentire ai pazienti di alimentarsi mediante posizionamento di endoprotesi: si tratta di procedure impiegate in casi selezionati. 

Infine, i pazienti in fase avanzata con difficoltà a deglutire e dolore, nei quali non è proponibile né il trattamento chirurgico né quello chemio-radioterapico, possono trarre beneficio da cure palliative che permettano un adeguato sostegno alimentare. Queste possono consistere nel posizionamento per via endoscopica di una protesi generalmente espansibile che dilata il lume dell’esofago ristretto dalla malattia e consente il passaggio del cibo.