Tumori dello stomaco
Patologia
I tumori dello stomaco originano nella maggior parte dei casi dalla mucosa (la parte più interna della parete gastrica) e vengono definiti adenocarcinomi; meno frequentemente nascono dagli strati più profondi della parete (GIST, sarcomi), dal tessuto linfatico (linfomi) e, più raramente, da cellule che producono ormoni (carcinoidi).
L’adenocarcinoma, crescendo, coinvolge precocemente i linfonodi adiacenti lo stomaco e solo più tardivamente può invadere organi vicini, come il pancreas, il colon, la milza ed il fegato. Attraverso il sangue può poi metastatizzare in organi distanti, come polmone e fegato, mentre con meccanismi diversi si può estendere anche al peritoneo, una delle sedi più frequenti e spesso causa di inoperabilità della malattia.
Il tumore gastrico ha una distribuzione geografica: l’incidenza è alta nei paesi asiatici (Giappone, Cina, Corea) e generalmente bassa nei paesi occidentali (USA, Europa).
Il trattamento moderno dei pazienti affetti da tumore dello stomaco prevede un approccio multidisciplinare e si basa sull’integrazione clinico-professionale di gastroenterologi, chirurghi, oncologi medici e radioterapisti, otorinolaringoiatri e pneumologi, sulla qualità dei servizi di diagnostica (anatomia patologica, radiologia interventistica, endoscopia) e di supporto terapeutico (nutrizionisti e fisioterapisti). Questo garantisce al paziente le migliori opportunità per prevenire, diagnosticare e curare la malattia.
Punto chiave nella gestione chirurgica ottimale di questi pazienti è la possibilità di usufruire di tecnologie mini-invasive quali la chirurgia Robot assistita e laparoscopica accanto alla chirurgia tradizionale.
Fattori di rischio
I principali fattori di rischio per lo sviluppo del tumore gastrico sono:
- dieta ricca di cibi salati ed affumicati
- scarso apporto di frutta e vegetali
- infiammazione cronica dello stomaco, spesso sostenuta da Helicobacter pilori (Hp)
- anemia perniciosa
- storia familiare di cancro dello stomaco
- fumo
- polipi gastrici
- pregressa resezione gastrica per ulcera
Sintomi
Sono correlati alla sede del tumore: più evidenti nelle sedi dove lo stomaco è più stretto, come all’ingresso (cardias) o alla fine (piloro). Di norma sono scarsi e poco significativi nelle forme iniziali: difficoltà di digestione, eruttazioni postprandiali, senso di riempimento precoce.
Nausea, dolore gastrico, vomito, dimagramento e stanchezza sono in genere segni di neoplasia più avanzata.
Diagnosi
Il primo passo nella valutazione strumentale dei pazienti affetti del tumore dello stomaco consiste solitamente in un esame endoscopico nel corso del quale il medico inserisce un tubo flessibile, sottile e illuminato, chiamato endoscopio, lungo l’esofago fino a raggiungere lo stomaco.
L’endoscopio permette al medico di visualizzare lo stomaco dall’interno e di prelevare piccoli campioni di tessuto (biopsia) da sottoporre ad esame istologico al microscopio.
- Esame istologico: definisce il sottotipo di tumore nel tessuto prelevato e consente, anche sulla scorta di approfondimenti molecolari di porre le appropriate indicazioni terapeutiche.
Esami di stadiazione
TAC
É un esame radiologico computerizzato che fornisce immagini assiali del corpo umano con possibilità di ricostruzioni secondo tutti i piani dello spazio e anche tridimensionali. È uno strumento diagnostico indispensabile per la stadiazione iniziale del tumore e per i controlli nel tempo dopo terapia.
Tomografia a Emissione di Positroni (PET)
É un esame che richiede l’uso di una piccola quantità di glucosio radioattivo allo scopo di evidenziare le cellule tumorali in rapida crescita e di rilevare alterazioni altrimenti invisibili con altre metodiche, soprattutto utile nella diagnostica delle metastasi a distanza.
Ecoendoscopia
Come per lo studio delle lesioni dell’esofago, consente di valutare la profondità dell’invasione tumorale nella parete gastrica e di valutare lo stato dei linfonodi adiacenti allo stomaco.
Trattamenti
L’asportazione chirurgica di parte o di tutto lo stomaco rimane l’opzione terapeutica principale. L’entità dell’asportazione chirurgica è in funzione dell’estensione della malattia.
Chirurgia
L’indicazione standard nei carcinomi invasivi (che in Italia sono la maggioranza) è la rimozione di 2/3 dello stomaco (gastrectomia subtotale) o di tutto l’organo (gastrectomia totale). L’entità della rimozione chirurgica dipende dalla sede della neoplasia: se questa è situata nelle porzioni finali dello stomaco non è necessario rimuoverlo tutto, mentre se è situata nelle porzioni più vicine al cardias deve essere eseguita la gastrectomia totale: è infatti opportuno rimuovere sempre un ampio margine di tessuto sano per evitare che la neoplasia possa riformarsi localmente.
Parte integrante del trattamento chirurgico è l’asportazione dei linfonodi regionali, che in percentuale assai elevata possono essere sede di malattia. I tessuti prelevati vengono esaminati dall’anatomopatologo che, attraverso l’esame istologico, è in grado di valutare con precisione l’estensione del tumore nell’organo e nei linfonodi regionali, e la sua aggressività biologica.
L’approccio mini-invasivo
L’approccio mini-invasivo è meno traumatico per l’organismo in quanto le manovre chirurgiche vengono condotte attraverso delle piccolissime incisioni in cui sono posizionate cannule che permettono il passaggio di strumenti molto sottili manovrati dall’esterno.
Si avvale della chirurgia mini-invasiva con accesso laparoscopico che permette di eseguire le medesime manovre chirurgiche attraverso piccole cannule introdotte nell’addome, evitando così grandi incisioni. Questo approccio permette di ottenere nei pazienti idonei gli stessi risultati oncologici dell’approccio tradizionale a fronte di un recupero più rapido e complicanze ridotte, ed è ormai divenuto uno standard nei Paesi orientali (Giappone, Corea e Cina), dove la malattia in stadio precoce è molto più frequente che in Europa.
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Chemioterapia
Nelle situazioni in cui il tumore appare localmente molto esteso e giudicato non asportabile completamente, la chemioterapia (neoadiuvante) può essere attuata con la finalità di ridurre la neoplasia e renderla asportabile con criteri di radicalità.
La chemioterapia viene utilizzata come trattamento precauzionale dopo chirurgia laddove l’esame istologico abbia individuato dei fattori di rischio per la ricomparsa del tumore. È infine il trattamento principale quando siano già state accertate metastasi a distanza.
Radioterapia
Ha indicazione quando la chirurgia non è stata completa in alcune parti del letto gastrico e sono quindi presenti residui tumorali.
Può anche essere considerata come trattamento precauzionale dopo chirurgia radicale.
Endoscopia
Nelle forme più iniziali, dove la neoplasia si limita agli strati più interni della parete gastrica (mucosa ed iniziale strato della sottomucosa) e non sono riconoscibili linfonodi malati, l’esperienza giapponese (dove questi casi sono assai frequenti) ha dimostrato che l’asportazione endoscopica della lesione è sicura e curativa.
Trattamenti palliativi
- Posizionamento di endoprotesi: quando il tumore non è operabile e causa un’ostruzione dello stomaco o del duodeno si può inserire un tubo (endoprotesi) che allarga il restringimento consentendo il transito degli alimenti.
Tale intervento viene eseguito per via endoscopica e può ottenere un significativo miglioramento dei sintomi. - Chirurgia: nel caso di stenosi (restringimento) non trattabile endoscopicamente o di tumore sanguinante può essere proposta (di caso in caso e sempre dopo valutazione multidisciplinare) l’attuazione di una chirurgia palliativa che consiste sia nell’asportazione parziale o totale dello stomaco sia nel collegamento tra lo stomaco e l’intestino tenue (by pass gastro-digiunale).
